Относится к продолжительным заболеваниям, способным привести к смерти пациента. Течение заболевания носит рецидивный характер. Периодичность обострений и улучшений состояния учащается осенью и весной.
Механизм возникновения дефекта на желудочных стенках почти идентичен появлению язвенных образований в двенадцатиперстной кишке. До недавнего времени в России ставили общий диагноз – (ДПК). Десятый пересмотр Международной Классификации Болезней предложил два различных кода для обозначения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. В России различия с МКБ исправлены к 1 января 1998 года.
Патогенез (механизм образования) во многом зависит от комплексного ряда причин, способствующих нарушению баланса в организме. Опаснейшая форма протекания заболевания – перфоративная язва, результат значительного перевеса факторов, способствующих усилению агрессивной среды. К провокаторам болезни относят соляную кислоту – составляющую желудочного сока. Кислоты желчного пузыря поступают из печени в двенадцатиперстную кишку, потом в желудок. Обеспечивающая защиту внутренней поверхности слизь производится клетками слизистой оболочки. Нормой считается нормальное кровообращение и регенерация клеток оболочки без задержек.
Болезнь возникает на фоне заболевания, инициируемого бактерией Helicobacter pylori. Известен ряд прочих причин, предрасполагающих возникновение дисбаланса:
- Продолжительное по времени либо периодически возникающее на небольшие промежутки стрессовое состояние;
- Изменение состава желудочного сока в сторону повышения кислотности;
- Хронический гастрит, гастродуоденит;
- Несоблюдение режима принятия пищи;
- Никотиновая зависимость;
- Алкогольная зависимость;
- Длительное лечение некоторыми медикаментами, к примеру, аспирином, бутадионом;
- Предрасположенность, заложенная в генетическом коде.
Симптомы заболевания
К главному симптому протекания клинического обострения относят сильные болевые ощущения. Спазмы локализуются преимущественно в верхней части живота, боль отдаётся в прочих отделах, левом подреберье и правом, в грудной отдел позвоночника и поясничный отдел. Длительность приступа, время протекания зависят от поражённого участка желудка и ДПК.
Боль, возникающая после приема пищи, указывает на язвенные изменения верхнего отдела желудка. Язвенный дефект средней части способствует возникновению приступа по истечению полутора часов после поступления пищи в желудок. Язва 12-типерстной кишки и пилорического канала – нижней части желудка сопровождается болью через два или три часа от момента принятия пищи. Подобные боли носят название «голодных», возникают натощак.
Описаны сопутствующие симптомы, анализ которых важен при составлении анамнеза заболевания. Сюда относят появление отрыжки, изжогу, рвоту, тошноту, склонность к затруднительной дефекации.
Нововведения в описании болезней в МКБ-10
Международный съезд-конференция, прошедший под руководством Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве в период с 25 сентября по 2 октября 1989 года, пересмотрел классификацию болезней.
Отличительной чертой нового пересмотра стало нововведение в кодовом обозначении болезней. Теперь принят четырёхзначный код, состоящий из одной латинской буквы и трёх цифр. Буква U оставлена в качестве резерва. Стало возможным кодирование ста трёхзначных категорий в одном классе, обозначаемом буквой.
История возникновения единого международного списка болезней
Классификация болезней получила начало в 17 веке. Пионером в создании списка стал англичанин Джон Граунт. Учёный провёл первую статистическую обработку информации, определяя долю живорождённых, умерших до шести лет детей. Граунту удалось достичь явной объективности в оценке процента смертности. Учёный использовал метод отбора по различным заболеваниям в раннем возрасте, получив первый список болезней.
Спустя двести лет в Англии прозвучала резкая критика принципов создания статистической классификации болезней. К 1899 году был озвучен последний вариант, получивший название «Классификация причин смерти Бертильона», по фамилии автора. В 1948 году во время шестой корректировки в классифицировании добавлены болезни, не приводящие к смерти пациента.
Для чего нужна общемировая классификация
Использование единого кода для обозначения определённого заболевания стирает межъязыковые границы. Международная классификация болезней в современном исполнении – нормативный документ. Благодаря упорядоченному списку, появилась возможность обеспечить единство подходов в методиках диагностирования.
Отныне врач в любой стране мира, взглянув на международный четырёхзначный код, поймёт, о чём идёт речь в истории пациента.
Желудочно-кишечный тракт и его язвенные деформации в МКБ
Благодаря основательному изменению в кодировании болезненных состояний пациентов возник случай классифицирования язвы с учётом нескольких факторов. К примеру, использование дополнительной цифры в коде сообщает о течении заболевания либо о причине, его вызвавшей. При уточнении медикамента, ставшего причиной поражения желудка, используют дополнительный код внешних причин. В десятом пересмотре используется девять вариантов классифицирования подвидов язвы. Острому геморрагическому эрозивному гастриту и пептической язве БДУ присвоены отдельные номера.
Прободение – один симптом из ряда, участвующий в определении течения заболевания. Прободение стенки желудка либо ДПК – отверстие, возникающее в результате воздействия агрессивных факторов. Из-за дисбаланса защитных сил и агрессивного воздействия стенка утончается. С течением времени образуется отверстие, через которое выливается содержимое желудка в брюшную полость.
Язва желудка по МКБ-10 выражается в коде К25. К подвидам относят четыре острых, четыре хронических и одну неуточнённую. Острые и хронические формы делятся на заболевания, протекающие с кровотечением либо без, с прободением либо без. В качестве дополнительной цифры добавляются через точку 0,1,2,3,4,5,6,7,9.
Язва двенадцатиперстной кишки по МКБ-10 обозначается кодом К26. Принцип обозначения подвидов заболевания сохраняется аналогичным описанию язвы желудка. Существует 9 уточнений, куда включены 4 острых формы: К26.0 – с кровотечением, К26.1 – с прободением, К26.2 – с кровотечением и прободением, К26.3 – без них. 4 хронических или неуточнённых формы (К26.4, К26.5, К26.6, К26.7) классифицируются подобным образом. Девятая форма – К26.9, идёт как неуточнённая, острая либо хроническая без кровотечений или прободения.
Диагностирование
Для определения диагноза используют комплексный подход. Изучается анамнез заболевания, жалобы пациента. Проводят первичное физикальное обследование – комплекс процедур, включающий осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Позже подключают специфичные методы: рентген, помогающий выявить нишу язвы, гастродуоденоскопия и внутрижелудочное измерение уровня кислотности.
После анализа результатов определяется тип язвы. В зависимости от диагноза, заболеванию присваивается код по МКБ. Диагностирование должно проводиться вовремя. От этого зависит курс лечения, дальнейшие прогнозы.
Начальный этап проведения диагностики проводится лечащим врачом. Дополнительные методы подключают при полном обследовании. Пациента определяют в стационар, диагностика и лечение зачастую проводятся одновременно.
При острой форме заболевания проводятся неотложные меры. Сначала выполняют процедуры, направленные на восстановление пациента, добиваются стабилизации состояния. Потом подключают углублённую диагностику.
Лечение
Лечение язвенной болезни назначается и проводится только врачом. Современные методы включают три – четыре компонента. Пациенту прописывают один – два антибиотика. К лекарствам добавляют препарат, нейтрализующий соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке, медикаменты, образующие защитную плёнку на поверхности слизистой оболочки желудка.
Немаловажным моментом становится соблюдение пациентом специальной диеты. Сбалансированное питание помогает быстрому заживлению и уменьшению риска рецидивов. Рекомендуют отказ от курения и употребления спиртного. Обычный курс длится не менее двух-трёх недель.
Хирургический путь решения проблемы выбирается нечасто. Этот способ относится к кардинальным методам лечения.
Воспалительные процессы в желудке подразделяют на разновидности в зависимости от формы, локализации, характера, этиологии и сложности. Болезни органов пищеварения могут быть острыми, хроническими и в фазе ремиссии.
Язвенная болезнь желудка – это хроническая форма болезни, при которой в стенке желудка могут образовываться язвы, состоит она из фаз периодического обострения и ремиссии. Обостряется заболевание в основном в весенний и осенний периоды и может иметь осложнения в виде внутреннего кровотечения, прободения и развития перитонита.
Язва желудка и ее виды по МКБ 10
По МКБ 10 у язвенной болезни желудка имеется код К 25, ее разновидности классифицируют по фазам и симптоматике:
- К 25.0 – острая форма с кровотечением;
- К 25.1 – острая форма с прободением;
- К 25.2 – острая форма, сопровождающаяся кровотечением и перфорацией;
- К 25.3 – острый период без прободения и кровотечения;
- К 25.4 – неуточненная язва с кровотечением;
- К 25.5 – неуточненная язва с прободением;
- К 25.6 – неустановленная с кровотечением и перфорацией;
- К 25.7 – хронический период без кровотечения и прободения;
- К 25.8 – неустановленная без кровотечения и перфорации.
У язвы желудка много различных осложнений, но в МКБ 10 зафиксирована только перфорация, остальные имеют другие классификационные коды и относятся к другим разделам. Присвоение кодов заболеваниям значительно облегчает работу врачей, хирург любой страны сразу поймет, что К 25.1 – это язва с прободением в острой форме.
Причины развития
Язва желудка с общим кодом по МКБ 10 К 25 возникает обычно на фоне гастрита и основной причиной болезни является бактерия Хеликобактер пилори. Почти 50 % взрослого населения заражено Хеликобактер, это происходит в обиходе семьи через посуду, слюну и предметы гигиены.
Но язвенная болезнь может иметь и другие причины:
- нарушение рациона и режима питания;
- эмоциональные и психические переживания;
- наследственность;
- другие болезни органов пищеварения (гастрит);
- прием алкоголя в больших количествах, курение;
- длительная лекарственная терапия;
- интоксикация, связанная с профессиональной деятельностью.
Сам процесс образования язв на стенках желудка происходит по причине повышенного выброса соляной кислоты, желчи и пищеварительных ферментов.
Симптомы болезни
Течение язвенной болезни и ее симптомы зависят от сложности и локализации патологии:
- сильные боли;
- постоянная изжога;
- неприятная отрыжка;
- тошнота с рвотой;
- кровотечение;
- потеря сознания;
- Снижение веса;
- перитонит.
Боли чаще всего связаны с приемом пищи, изжога сопровождает язву всегда.
Прободная язва
Прободная или перфоративная язва желудка код К 25.1, К 25.2, К 25.5 или К 25.6 по МКБ 10 в зависимости от сложности процесса и его локализации. Эта форма язвенной болезни опасна для жизни, при сквозном прободении пища из желудка может попасть в брюшную полость и вызвать развитие перитонита. При обострении патология развивается быстро и если не оказать вовремя помощь в виде квалифицированного лечения, прогноз будет неблагоприятный.
Причиной активации патологии может стать:
- нарушение диеты;
- переедание;
- физическая перегрузка;
- снижение иммунитета;
- обострение воспалительного процесса вокруг язвенного очага.
Прободение стенок желудка и сопровождающие осложнения классифицируются в следующем порядке:
- тяжесть течения болезни;
- степень развития перитонита;
- локализация очага;
- характерные патологические особенности.
По симптоматике перфоративную язву делят на три степени.
Первая степень
Наиболее характерная особенность этой стадии болезни – сильная, интенсивно нарастающая боль в зоне желудка, с иррадиацией вправо, может захватывать правую лопатку и плечо. Боль настолько сильная, что больной может находиться только в одном положении – подогнуть колени к животу. При малейшем движении боль пронзает на столько, что у человека бледнеет лицо, учащается дыхание и снижается пульс.
Мышцы живота входят в тонус, живот вздувается из-за большого скопления газов. Рвота обычна отсутствует.
Вторая степень
Самая опасная стадия, во время которой обычно и развивается перитонит. Острая боль отступает и можно подумать, что наступило облегчение, и приступ обострения прошел. В этот момент язык кажется сухим и на нем появляется налет. Часто эти симптомы путают с развитием аппендицита и не оказывают соответствующую помощь.
Третья степень
Развитие гнойного перитонита со стремительным ухудшением состояния больного. На этот момент от начала приступа болей проходит порядка 12 часов. На этом этапе возникает частая рвота, способствующая обезвоживанию организма. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, налет на языке приобретает коричневый цвет.
При разлитии гноя в брюшной полости повышается температура, пульс становится частым, артериальное давление сильно снижается, наблюдается вздутие живота. В этой стадии необходима срочная оперативная помощь. Часто случается, что больному помочь уже невозможно.
Диагностика
Язвенное заболевание желудка код К 25 по МКБ 10 нуждается в точной диагностике и своевременном лечении.
Диагностика должна проводиться в условиях клиники комплексно:
- опрос больного и пальпация брюшной области;
- лабораторное исследование крови (уровень лейкоцитов повышается);
- рентген;
- эндоскопия;
- лапароскопия (проводится не всегда, имеются противопоказания).
Когда врач оценил состояние больного и тяжесть патологии, назначается лечение.
Лечение при прободной язве
Чаще всего при обнаружении перфоративной язвы желудка проводится операция, при этом очень важно, в каком состоянии находится больной.
Если возможно по состоянию очага сделать ушивание, хирурги сшивают края дефекта стенок желудка. Таким образом, орган остается целым, размер его не меняется. Дополнительно назначается прием лекарств, направленных на лечение причин возникновения язвенной болезни.
При больших размерах дефектов, развитии гнойного перитонита, онкологии проводят резекцию желудка (удаление части органа с язвой).
При своевременной операции прогноз обычно положительный, если больной отказался от оперативного вмешательства, как правило, все заканчивается летальным исходом.
Язвенное поражение желудка относится к хроническим патологиям, для которых характерно воспаление желудочной слизистой, сопровождающееся образованием дефектов в виде язв. Патология чаще всего поражает мужчин после 25 лет. При этом состояние здоровья ухудшается по причине нарушения диеты или в межсезонье (осенью и весной). Патология сопровождается выраженными болями и вызывает серьезные нарушения в пищеварительной системе.
Определение и код по МКБ-10
Язва желудка хронической формы – это заболевание, при котором нарушается целостность слизистой оболочки и тканей под ней, желудочные функции нарушаются, возникают кровоизлияния и прободение стенки органа. Обычно хроническая язвенная болезнь желудка возникает на фоне невылеченной острой язвы. При этом патология чаще встречается у мужского пола, нежели у женщин.
Согласно МКБ-10 данная патология имеет код К25.4-25.7.
Для диагностики подобного заболевания проводится рентгенография и гастроскопия желудка, анализы за хеликобактерии. Терапия обычно носит консервативный характер, но если случай сложный, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Причины
Обычно хроническая язва возникает на фоне запущенного острого заболевания. Также спровоцировать патологию могут и дополнительные факторы вроде:
- Активности ;
- Бесконтрольного самолечения медикаментозными препаратами;
- Недостаточностью микронутриентов и витаминов, к примеру, железа;
- Наличия прочих патологий ЖКТ;
- Наследственной патологии:
- Нерационального питания с употреблением неправильных продуктов вроде острого, жирного, грубой и тяжелой пищи;
- Продолжительных депрессий или стрессов;
- Нарушения деятельности миокарда, почек и дыхательной системы;
- Пониженного иммунитета;
- Разнообразные брюшные травмы.
Подобные факторы могут спровоцировать хроническую язву у пациентов любого возраста, даже у подростков.
Классификация
Хроническая язва имеет несколько классификаций. В зависимости от формы протекания патология бывает атипичной или типичной.
Типичная протекает с характерной симптоматикой, обостряется в межсезонье осенью и весной. Атипичные язвы протекают с отсутствием характерной симптоматики и без боли, такие язвы еще называют немыми.
В соответствии с количеством язвенных очагов патология бывает множественной и единичной. По глубине поражения язвы бывают глубокими или поверхностными. Также хроническая язва подразделяется на несколько стадий:
- Активная – когда пациента беспокоит ярко выраженная симптоматика;
- Образование рубца – когда происходит заживление язвы;
- Ремиссия – когда отсутствует патологическая симптоматика. Длительность этой стадии зависит от соблюдения врачебных рекомендаций и ведения ЗОЖ.
Кроме того, патология может иметь гипоацидный или гиперацидный характер, а также различается в соответствии с локализацией язвенных очагов.
Симптомы
Клиническая картина хронического язвенного процесса проявляется в виде нескольких симптоматических категорий.
- Диспепсические нарушения. На фоне нарушается общая желудочная функциональность, что вызывает возникновение симптомов вроде и нарушения стула. Нарушается секреция желудочного сока, возникает повышенная кислотность, вызывающая мучительное жжение в эпигастрии.
- Болевая симптоматика. Боли при хронической язве локализуются в животе, иногда иррадиируют на соседние структуры. Характерным проявлением язвенных поражений в желудке являются вечерние боли, болезненность на пустой желудок, которая исчезает после пищи. Обычно боли усиливаются осенью и весной, при нарушении диеты и пр. Разнообразные болевые симптомы возникают при язвенной болезни и в желудке, и в 12-перстной кишке.
- Вещественнообменные процессы. Язвенная патология приводит к нарушению метаболических процессов в организме, что негативно отражается на состоянии пациентов. У больных возникает хроническая слабость, недомогание, они начинают худеть, хотя питаются полноценно.
Пациентов при язве часто беспокоит кислая и повышенное газообразование, раздражительность и плохое настроение, расстройства сна.
Осложнения
При несвоевременной терапии хронической язвы риск развития осложнений стремительно возрастает. В результате у пациентов могут возникнуть такие состояния:
- Язвенная перфорация, когда желудочная стенка разрывается;
- Внутренние кровотечения, о наличии которых можно догадаться по темному цвету кала и , похожей на кофейную гущу;
- Развитие в полости брюшины воспалительного процесса либо ;
- Распространение язвенного процесса на соседние структуры.
Поэтому своевременная терапия имеет наиважнейшее значение для профилактики осложнений.
Диагностика
Для постановки достоверного диагноза и правильной дифференциации язвы от других ЖКТ патологий пациентам назначают инструментальную диагностику, но перед этим специалист осматривает пациента, собирает данные анамнеза, что поможет оценить степень сложности и стадию язвенного процесса.
Затем проводится инструментальная и лабораторная диагностика, которая предполагает проведение:
- Общих лабораторных анализов крови, урины, ;
- и прочие исследования для выявления хеликобактерии;
- ЭГДС – эндоскопического обследования желудка;
- , рентгенографии и , чтобы определить распространенность и степень поражения язвенного процесса;
- Биопсии, когда со слизистой берут небольшой кусочек пораженной ткани на ;
- брюшных органов.
После проведения данных диагностических мероприятий специалист подбирает оптимальную схему лечения.
Лечение хронической язвы желудка
Хроническая форма язвенной болезни относится к достаточно опасным состояниям, потому как вызывает массу серьезных осложнений. Поэтому при лечении применяется комплексный подход.
Пациентам назначаются антибиотики, чтобы устранить хеликобактерии. В течение курса антибиотикотерапии гастроэнтеролог несколько раз меняет препарат, потому как хеликобактер пилори быстро привыкает к лекарствам.
Также назначаются репаративные препараты для восстановления и дальнейшей защиты слизистой. Показан прием антисекреторных медикаментов, действие которых направлено на восстановление кислотности ЖКТ.
В перечень назначаемых препаратов входят противоязвенные блокаторы, витамины, седативные средства, антиоксиданты, цитопротекторы и антациды.
Не обходится терапия и без диетического питания. Кушать надо дробно и часто, в маленьких количествах. Готовить блюда нужно на пару или отваривать, запекать, тушить, но без жира и пряностей. При употреблении пищу надо тщательно пережевывать и полностью отказаться от продуктов, которые запретит доктор.
Положительно сказывается на лечении ультразвуковая терапия язвы, снижающая болезненные проявления, улучшающая обменные процессы. Если консервативные методики не оказывают должного эффекта, то проводится хирургическое вмешательство.
Обычно операция проводится при прободении или длительно незаживающих и не поддающихся терапии язвах.
Если язва неосложненная, ее выявление и применение лечебных мероприятий назначено своевременно, то патология благополучно излечивается. Если же язва запущена и начались осложнения, то прогнозы менее благоприятные.
Прободная (перфоративная) язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость.
КОДЫ ПО МКБ-10
К25. Язва желудка. К25.1. Острая с прободением. К25.2. Острая с кровотечением и с прободением. К25.3. Острая без кровотечения или прободения. К25.5. Хроническая или неуточнённая с прободением. К25.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением. К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения. К26. Язва двенадцатиперстной кишки. К26.1. Острая с прободением. К26.2. Острая с кровотечением и с прободением. К25.3. Острая без кровотечения или прободения. К26.5. Хроническая или неуточнённая с прободением. К26.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением. К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза (из-за ухудшения питания и негативного психоэмоционального фона). Число больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время составляет 13 на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и др., 2003). Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте: как в детском (до 10 лет), так и старческом (после 80 лет). Однако в основном она встречается у пациентов 20-40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки (85%), для пожилых - язв желудка. Предотвратить возникновение прободной язвы можно с помощью настойчивого адекватного консервативного лечения больных язвенной болезнью. Большое значение имеет превентивное противорецидивное сезонное лечение. По этиологии:
- перфорация хронической язвы;
- перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).
- язва желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка);
- язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная).
- прободение в свободную брюшную полость (типичное или прикрытое);
- атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);
- сочетание с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
- химический перитонит (период первичного шока);
- бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
- разлитой гнойный перитонит (период тяжёлого абдоминального сепсиса).
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Прободная язва. Лечение
Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...
Хирургия желудка
Техника резекций желудка при язвенной болезни
Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...
Хирургия желудка
Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение
Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...
Хирургия желудка
medbe.ru
Язва по международной классификации болезней
Язвенная болезнь желудка код по мкб 10 – К 25. Что обозначают данные цифры? Речи идет о международной классификации болезней. Это документ, которой считается одним из основных в здравоохранении.
О МКБ
Международная классификация болезней была создана, чтобы было легче систематизировать и анализировать данные о заболеваниях, о смертности в разных странах. К тому же все болезни записываются в виде кодов, из-за чего данные о пациенте легче хранить, а при необходимости их можно быстро расшифровать.
Наука о здоровье не стоит на месте, делаются новые открытия, к тому же в составленном документе могут появиться какие-либо ошибки или же исследователи смогли придумать новую интересную классификацию, которую стоило бы использовать вместо старой. Поэтому время от времени Международную классификацию болезней пересматривают. Происходит это раз в 10 лет.
Сейчас актуальна МКБ Десятого пересмотра, которую обозначают, как МКБ-10. Последняя конференция по пересмотру была проведена осенью 1989 года, а одобрена в 1990 году. Примерно с 1994 года ей стали пользоваться различные государства, Россия перешла на МКБ-10 только в 1999 году. Основа этой классификации – это использование специального кода, который состоит из одной буквы и группы цифр. С 2012 года ведутся работы по пересмотру этой классификации, которая будет обозначаться, как МКБ-11. Уже в 2018 году планируют начать пользоваться новой классификацией, но пока остается актуальной версия МКБ -10.
Язва желудка в классификации
Когда-то в России пациентам ставили один диагноз: «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Но, согласно МКБ -10 язвенная болезнь желудка – это отдельное заболевание, для него используется код К25. Если у пациента язва двенадцатиперстной кишки, то ее обозначают другим кодом – К26. Но если она пептическая, то К27, а при гастроеюнальной – К 28.
Также важно знать, что если на стенках желудка образовалась эрозия, то есть у пациента острый эрозивный гастрит с кровотечением, его записывают при помощи кода К29. Эрозивный гастрит очень похож на язву желудка, но разница в том, что при заживлении эрозия не оставляет рубцов, тогда как при язве рубцы образуются всегда.
Обозначение осложнений
Врачи, которые лечат данное заболевание, знают, что язва желудка (ЯБЖ) у разных пациентов может протекать по-разному. Доктор, узнав по коду, что у пациента язва желудка МКБ-10 – это 25, не сможет назначить лечение, поэтому была введена дополнительная классификация:
| К25.0 | У больного острая форма, осложненная кровотечением. |
| К25.1 | Тоже острая форма, но с прободением. Образуется сквозной дефект, через который содержимое желудка попадает в брюшную полость, вызывая перитонит. |
| К25.2 | Это острая перфоративная язва, сопровождающаяся кровотечением. |
| К25.3 | Острая, но без прободения или кровотечения. |
| К25.4 | У пациента хроническая форма или же пока не ясно, какое именно, сопровождающееся кровотечением. |
| К25.5 | Тоже хроническая форма или же неуточненная, имеется и перфорация. |
| К25.6 | Так обозначается хроническое или не неуточненное заболевание, при котором наблюдается и прободение, и кровотечение. |
| К25.7 | У больного имеется хроническая форма или неуточненный диагноз, но оно протекает без осложнений, то есть, нет ни прободения, ни кровотечений. |
| К25.9 | Может быть и острой, и хронической, но у пациента не было кровотечений или прободения, диагноз не уточнен. |
Все ли осложнения отмечены в МКБ
В МКБ-10 отмечены некоторые осложнения болезни, но не все. Например, не упоминается про пенерацию. Это распространение язвы на другие органы, которые находятся рядом. Также ничего не сказано о млигнизации, то есть постепенное перерождение ее в злокачественную опухоль.
Язва желудка занимает свое место в МКБ-10, под кодом К25. Здесь же можно узнать и об осложнениях, которые были у больного, понять, какое именно заболевание было у пациента: острое или хроническое. Но некоторые осложнения здесь не отображены, поэтому есть смысл вскоре перейти на МКБ-11, где, возможно, информация будет более полной.
zhivot.info
Язва желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения
Тактика лечения
Цели лечения: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5~6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.
ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов - ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости - антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 по липазе (или креон 10 000, 25 000) х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед.
Предупреждение кровотечений;
Предупреждение пенетрации;
Предупреждение перфорации;
Предупреждение стеноза;
Предупреждение малигнизации.
Дальнейшее ведение
В течение 1 года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый педиатр каждые 3 мес., в дальнейшем 2 раза в год (весной, осенью). ЭФГДС желательно сделать через 6 мес. после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии.
Противорецидивное лечение проводится в весенний и осенний периоды. Принцип противорецедивной терапии тот же, что и лечение обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикментозная терапия). Длительность курса 3-4 нед. Занятия физкультурой проводят в специальной группе ЛФК. Школьнику по показаниям организуют 1 дополнительный день в неделю. Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 3-6 мес., после исчезновения болевого синдрома и заживления язв в местных санаториях.
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
2. Омепразол 20 мг, табл.
3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.
4. Метронидазол, тб. 250 мг
5. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
6. Домперидон, 10 мг, табл.
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл раствор для инъекций
8. Актовегин, 5,0 мл, амп.
9. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронидазол, 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцинбутилбромид, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи
2. Павлова микстура, 200 мл
3. Панкреатин 4500 Ед, капс.
4. Аевит, капсулы
5. Пиридоксина гидрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тиамина бромид, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Но-шпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолиевая кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензия, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензия, флакон 250 мл, суспензия в пакетиках (1 пак. - 15 мл)
11. Экстракт валерьяны, табл.
12. Адаптол, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Эрадикация Helicobacter Pylori.
2. Начало заживления язвенного дефекта.
3. «Купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов.
5. Предупреждение осложнений (перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечение) и возникновение рецидивов заболевания.
diseases.medelement.com
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0), Острая с кровотечением (K28.0), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K25.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K26.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)
Гастроэнтерология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Язвенная болезнь
- это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:
Код по МКБ 10
:
К25 - Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 - Гастроеюнальная язва
К28.0 - Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ - геморрагический шок
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПТИ - протромбиновый индекс
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
СПГ - синдром портальной гипертензии
СтВ - стволовая ваготомия
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Клиническая классификация язвенной болезни
В зависимости от локализации различают:
Язвы желудка;
Язвы ДПК.
В зависимости от локализации язв в желудке различают:
Язва кардиального;
Субкардиального отдела;
Тела желудка (малая, большая кривизна);
Пилорического канала.
В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:
Язва луковицы;
Язва постбульбарная;
Юкстапилорические (околопилорические).
Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК
По числу язвенных поражений различают:
Одиночные язвы;
Множественные язвы.
По размеру язв:
Малых размеров (до 0,5 см в диаметре);
Средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
Большие (2,0-3,0 см в диаметре);
Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
По фазе течения:
Обострение;
Неполная ремиссия;
Ремиссия.
Стадии развития язвы:
Активная стадия;
Стадия заживления;
Стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).
Осложнения:
Кровотечение;
Пенетрация;
Перфорация;
Стеноз;
Перивисцерит.
По тяжести течения:
Латентное, легкое, средней степени, тяжелое
Классификация гастродуоденального кровотечения
I По локализации:
Из язвы желудка;
Из язвы ДПК.
II По характеру:
Продолжающееся;
Струйное;
Ламинарное;
Капиллярное;
Рецидивирующее;
Нестабильный гемостаз.
III По степени тяжести кровопотери:
Легкая степень;
Средняя степень;
Тяжелая степень.
С целью уточнения состояния гемостаза
используется классификация J.A. Forrest (1974):
Продолжающееся кровотечение
:
FIa - продолжающееся струйное кровотечение
FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;
Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом
:
FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);
FIIb - плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;
FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;
Отсутствие признаков кровотечения
:
FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере;
Клиническая классификация ГШ:
Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;
Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;
Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);
Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
: (в случае обращения пациента в поликлинику):
Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки);
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови);
Определение группы крови;
Определение резус фактора;
Коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
Относительные противопоказания:
крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютные противопоказания:
агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах);
Определение онкомаркеров методом ИФА;
Диагностика H.pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B);
УЗИ органов брюшной полости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.
Анамнез заболевания:
Наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;
Наличие симптома Бергмана - исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;
Наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания,
Наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
Ранее перенесенное ушивание прободной язвы;
Наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).
Физикальное обследование:
Поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,
Бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
Характер пульса: частый, слабого наполнения;
АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
ЧД: тенденция к учащению.
Клинические признаки неустойчивого гемостаза:
ГШ у больного в момент поступления;
Тяжелая степень кровопотери;
Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови
: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма
: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).
Инструментальные исследования
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина
(УД-А):
Наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;
Наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;
Наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.
Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС
(УД-А):
Наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;
Наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;
Наличие мелких тромбов по краю язвы;
Наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;
Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация терапевта/врача общей практики в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
Консультация эндокринолога при наличии сопутствующего сахарного диабета;
Консультация кардиолога при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;
Консультация онколога при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевания |
Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений | Эндоскопические признаки |
| Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК | Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность | Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные |
| Геморрагический гастрит | Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН | Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью |
| Синдром Маллори-Вейсса | Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью | Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины |
| Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка | В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ | Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы |
| Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка | Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей | Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Восполнение дефицита ОЦК;
Профилактика рецидива кровотечения,
Стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)
Тактика лечения ***
Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.
Медикаментозное лечение
ИТТ при легкой степени кровопотери:
Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);
ИТТ при средней степени кровопотери:
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон,
Комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
ИТТ при тяжелой степени кровопотери (УД-А):
При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин);
Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);
Критерии адекватности проводимой ИТТ:
Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
Почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии
Клинические критерии восстановления ОЦК
(устранение гиповолемии):
Повышение АД;
Уменьшение ЧСС;
Увеличение пульсового давления;
Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);
В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:
Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения - 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;
Антиоксиданты:
Препараты для парентерального питания:
Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.
Противоязвенная терапия
(УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.
В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).
Профилактика ранних послеоперационных осложнений:
Антибиотикотерапия до операции
(УД-B):
Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;
Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.
Антибиотикотерапия после операции:
Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 3-5 суток
Обезболивающие препараты после операции
:
Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции
Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов
Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл первые сутки после операции
Лорноксикам 8 мг в/в по требованию
Метамизол натрия 50% 2 мл в/м
Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:
Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;
Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
Натрия хлорида 0,9% 400 мл;
Декстроза раствор для инфузий;
Сукцинилированный желатин 4% 500 мл;
Раствор декстран 500 мл;
Гидроксиэтилкрахмал 6% 500 мл;
Аминоплазмаль 500 мл;
Эритроцитарная масса;
Тромбоконцентрата;
Альбумин 5% 200, 10% 100 мл;
Омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах 20, 40 мг капсулы;
Пантопразол 40 мг порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах, таблетки;
Лансопразол 30 мг капсулы;
Эзомепразол 20, 40 мг капсулы;
Кларитромицин 250 мг, 500 мг таблетки;
Амоксициллин 250, 500 мг таблетки;
Левофлоксацин 500 мг, таблетки;
Метронидазол 250, 500 мг в таблетках, раствор для инфузии 5 мг/100 мл
Тетрациклин по 100 мг таблетки;
Висмута трикалия дицитрат 120 мг таблетки;
Эпинефрин раствор для инъекций 0,18% 1 мл;
Эритромицин 250 мг таблетки;
Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.
Перфторан эмульсия для инфузий 5-8 мл/кг;
Натрия ацетат раствор для инфузий;
Натрия лактат раствор для инфузий.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Алюминия фосфат гель по 16 г в пакетах;
Алюминия гидроксид во флаконах 170 мл;
Натрия альгинат 10 мл суспензии 141 мг;
Итоприд 50 мг таблетки;
Домперидон 10 мг таблетки;
Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
Ванкомицин 500, 1000 мг порошок для приготовления инъекций;
Тримеперидин 2% 1 мл;
Трамадол 100 мг/2 мл в ампулах;
Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;
Лорноксикам 8 мг раствор для инъекций;
Метамизол натрия 500 мг/мл раствор для инъекций;
Неостигмин 0,5 мг/мл раствор для инъекций
Аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, раствор 5%
Жировая эмульсия для парентерального питания эмульсия для инфузии
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап.
Ингаляция кислорода
Другие виды лечения
(например: лучевое и т.д.): не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Эндоскопический гемостаз показан (УД-А):
Методы ЭГ :
Орошение;
Инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%) (УД-А).;
Диатермокоагуляция;
Применение термо-зонда (УД-А);
Клипирование сосуда (УД-С);
Аргон-плазменная коагуляция (УД-А);
Комбинированные методы (УД-А);.
Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить (УД-А):
Показания к ЭГ :
Больным с высоким риском рецидива кровотечения;
При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;
При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);
При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.
Противопоказания ЭГ
:
Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;
Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;
Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Органосохраняющие операции с ваготомией:
При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:
Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;
Экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика;
Антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I;
Радикальные операции
:
Резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы;
Резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно
Паллиативные операции :
Гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.
Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
Продолжающееся струйное кровотечении (FIa)
Геморрагический шок;
Диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;
Рецидив кровотечения;
В срочном порядке
:
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара):
Наблюдение у хирурга поликлиники;
ЭФГДС через 1-3 месяца после операции (УД-А);
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Отсутствие рецидива кровотечения;
Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;
Снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК 10%;
Снижение послеоперационной летальности 5-6%.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
| Альбумин (Albumin) |
| Алюминия фосфат (Aluminium phosphate) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral)) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Итоприд (Itopride) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Лансопразол (Lansoprazole) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия алгинат (Sodium alginate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмин (Neostigmine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Перфторан (Perftoran) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113 пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
100-90 <90 Гематокритное число >30
30-25 <25 Дефицит ГО от должного до 20
от 20-30 >30 Использование формулы Мура : V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - объем кровопотери, мл;
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера : П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
В норме 0,5 (60\120).
При I степени - 0,8-0,9, при II степени - 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:
Индекс
Снижение ОЦК, % Объем кровопотери, мл Клиническая картина 0,8 и менее 10 500 Симптомы отсутствуют 0,9-1,2 20 750-1250 Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности 1,3-1,4 30 1250-1750 Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия 1,5 и более 40 1750 и более Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.