Шунтирование сердца: что это такое, сколько живут. Шунтирование сердца: сколько живут после операции (отзывы, статистика). Аортокоронарное шунтирование противопоказания Эффект от процедуры

Федоров Леонид Григорьевич

Заболевания сердца все чаще становятся причиной смерти молодых людей. Влияет на это многое, тут и плохая экологическая обстановка в большинстве крупных городов, особенно в развивающихся странах, и нездоровый образ жизни, переедание и малоподвижность, ведущие к ожирению.

Следом приходит сахарный диабет, патологии органов ЖКТ, желез внутренней секреции, скопление «плохого» холестерина, атеросклероз и, как следствие, проблемы с сердечно-сосудистой деятельностью, ишемическая болезнь сердца. Когда медикаментозные средства уже не справляются, приходится применять более радикальный метод избавления от недуга – аортокоронарное шунтирование.

Суть операции и ее виды

Аортокоронарное шунтирование это инвазивный (хирургический) метод лечения ишемической болезни сердца, то есть оперативное вмешательство. При этом недуге миокард – сердечная мышца – не получает нужного количества кислорода из-за наличия сужения (стеноза) или ограничения проницаемости, закупорки сосудов (окклюзии).

При проведении операции создается шунт – открытый для нормального кровотока участок сосуда в обход стеноза или окклюзии. Обходной путь может быть выполнен двумя способами:

Маммарокоронарное шунтирование использует ВГА – внутреннюю грудную артерию, создавая с ее помощью анастомоз коронарной артерии ниже места стеноза или окклюзии.
АКШ использует собственные вены пациента. Чаще всего их берут из нижней конечности, соединяя восходящую аорту с под проблемным участком.

Вмешательство может иметь несколько видов: традиционное, со вскрытием грудной клетки больного, на бьющемся сердце, при котором ограничивается подвижность только определенного его участка, и малоинвазивное, производимое при помощи высококачественной роботизированной медицинской техники. Последний вариант – наиболее простой и легкий для пациента, сокращающий время на реабилитацию и не оставляющий крупных разрезов, как при полостной операции.

Выполнение шунтирования не исключает появления повторных проблем со снабжением миокарда кислородом, поэтому обязательно требуется полноценное и глубокое лечение ишемической болезни сердца и сопутствующих патологий.

Кому показана процедура

Выполнение шунтирования показано в следующих случаях:

Наличие , которая не поддается лечению медикаментами.
Прогрессирующая тяжелая патология коронарных сосудов.
Сократительная функция сердечной мышцы с фракцией выброса левого желудочка > 40%.

Лечащий врач оценивает не только показатели состояния сердца и сосудов, но и возраст пациента, наличие у него иных заболеваний, например, тромбоза, диабета.

Противопоказания к проведению

Все противопоказания к аортокоронарному шунтированию крупных сосудов сердца являются относительными, то есть врачи оценивают преимущества проведения операции или отказа от нее для конкретного человека.

В число таких противопоказаний входят следующие:

Диффузное поражение коронарных артерий.
Фракция выброса левого желудочка < 30% из-за рубцовых изменений.
Застойная хроническая .
Пожилой возраст.
Почечная недостаточность.
Хронические болезни легких.
Онкология.

Альтернативой АКШ может стать стентирование – менее травматичная операция, выполняемая без больших разрезов и пересадок вен.

Подготовка к шунтированию

АКШ операция на сердце является плановой, поэтому у больного есть возможность к ней приготовиться. Медицинская подготовка состоит в отмене (по распоряжению врача) препаратов, разжижающих кровь, иначе во время вмешательства у пациента может открыться кровотечение. раз в сутки по вечерам, а также другие препараты, например, при повышенном артериальном давлении, диабете, атеросклерозе.

За сутки до проведения операции пациента осматривает и беседует с ним хирург, анестезиолог, профильные специалисты по выполнению дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры. Они обсуждают с больным все детали будущего процесса и подготавливают к нему.

Подготовка непосредственно к операции состоит в следующих действиях:

Поесть и попить последний раз можно накануне вечером.
После этого же приема пищи принимаются назначенные врачом лекарства.
Вечером и утром нужно выполнить чистку кишечника (клизма) и искупаться.
Там, где впоследствии будут следы ран, тщательно удаляют волосы. Это необходимо для того, чтобы очистить операционное поле, а в швы не попала инфекция, и не началось нагноение.

Непосредственно перед вмешательством больной подписывает документ, что он информирован о проводимой операции и обо всех возможных последствиях.

Как проходит операция

Процент удачных операций АКШ зависит от состояния здоровья больных, тяжести имеющихся у них нарушений и мастерства хирурга. Шунтирование – это сложное микрохирургическое вмешательство, требующее высочайшего уровня медицинской подготовки, врачебного таланта, выдержки и высококлассной техники.

Продолжительность операции около 4-6 часов, проводится она под сложной анестезией, которая выполняется в несколько этапов. За 30 минут или за 1 час больному вводят специальные седативные средства. При вмешательстве на открытом сердце потребуется еще и эпидуральная анестезия.

В операционное отделение больного привозят на каталке и перекладывают на стол. Ему ставят внутривенный и мочевой катетер, подключают системы для контроля всех жизненно важных функций.

Анестезиологом проводится внутривенная анестезия. После того как пациент погружается в сон, выполняется интубация, и легкие вентилируются искусственно.

Суть операции заключается в том, чтобы создать обходной путь для потока крови, который должен миновать стенозный или закупоренный участок артерии.

Процесс идет поэтапно:

Разрез грудной клетки, открывающий доступ к области сердца.
Отделение ВГА.
Взятие вен ноги.
Подключение аппарата искусственного кровообращения.
При оперировании бьющегося сердца применение специальных устройств для выделения нужного участка.
Наложение шунта.
Восстановление деятельности сердца.
Отключение аппарата ИК, если он использовался.
Вставление дренажа и зашивание послеоперационной раны.

Проводится для восстановления нормального тока крови в артериях сердечной мышцы. Нарушенное в результате ИБС кровоснабжение возвращают в норму специализированной операцией. Проводится хирургическое вмешательство для организации альтернативного сосудистого пути. Процедура названа в соответствии с применяемыми анастомозами – шунтами, которые ставит врач.

Получить консультацию

Показания к аортокоронарному шунтированию в Ассуте

Операция проводится при следующих нарушениях:

У пациентов с ишемизированным миокардом и неблагополучным опытом применения медикаментозного лечения.
У больных с ярко проявленной рефракторной стенокардией, где показания к АКШ рассчитаны на улучшение отдаленного прогноза.
У людей, которым будет проводиться операция на сердечной мышце. Здесь АКШ показано для дополнительной поддержки сердца.

По методу проведения различают 3 вида вмешательства:

Операцию с применением аппарата, поддерживающего искусственное кровообращение. В ходе процедуры хирург получает доступ к сердечной мышце, рабочий функционал которой выполняет оборудование. Сосудистому хирургу удобно проводить манипуляции на несокращающемся сердце. После вмешательства орган запускается в стандартном режиме, чтобы врач имел возможность отключить используемый аппарат.
Когда аортокоронарное шунтирование показано без остановки сердца. Для проведения операции применяется стабилизатор тканей миокарда.
Вмешательство врача с минимальными хирургическими травмами (миниинвазивный доступ), в том числе с использованием эндоскопии.

Конечный выбор стратегии проведения операции определяется на основании результатов коронарографического исследования, а также оценки экспертного мнения профильных врачей. В учет берется тяжесть патологии коронарных артерий, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, рисков осложнения и другие факторы.

Проводится аортокоронарное шунтирование по показаниям в :

Стенокардия высокого функционального класса – в этом состоянии больной не справляется с элементарными бытовыми нуждами, малейшие нагрузки вызывают серьезное ухудшение самочувствия. Выполняется, если стентирование не способно обеспечить благоприятный результат.
Прогрессирующая стенокардия – обычная нагрузка дает более интенсивные, продолжительные и частые приступы.
При поражении 3-х коронарных артерий (помогает определить закупорку сосудов коронарография).
Аневризма сердца – когда растянутая стенка вены или сердечной мышцы выпячивается. Состояние отягощено атеросклерозом коронарных артерий.

АКШ показания включают закупорку левой венечной артерии в случае ее поражения более чем на 50%, массовое сужение коронарных сосудов свыше 70%, значимые стенозы артерий.

Многоочаговое поражение артерий, осложненное аномалией сердечной мышцы (порок, аневризма) требует операбельного вмешательства с использованием искусственного кровообращения. Операция на бьющемся сердце проводится у лиц с болезнями сосудов, при тяжелых бляшках в аорте. Рекомендуется не останавливать работу сердечной мышцы при стенозе сонной артерии, почечной недостаточности, транзиторной ишемической атаке, осложненных функциях дыхательной системы. На долю таких вмешательств приходится 20% от общего количества.

Малоинвазивный эндоскопический метод хорошо себя показал при левой трансплантации внутренней грудной артерии к передней нисходящей. В лечебных учреждениях Израиля, наработавших большой опыт проведения операций на сердечной мышце, применяется роботизированное хирургическое вмешательство, когда высокоточная техника выполняет АКШ в закрытой груди через минимальные разрезы тканей. В ходе операции делаются небольшие разрезы грудной клетки. Восстановительный период проходит быстрее, остаются незначительные следы. Риск инфицирования ран незначителен, наблюдается меньшая кровопотеря. Срок пребывания в клинике непродолжителен. При благоприятном самочувствии больной отпускается домой через 3 дня.

Пациенты часто задают вопрос по поводу АКШ – можно ли при гипотиреозе проводить операцию. В пожилом возрасте комбинация тиреоидной и кардиологической патологии встречается часто. При сочетании ИБС и гипотиреоза сложно применять заместительную терапию. Принятое во врачебной практике лечение тироксином влечет обострение ишемии миокарда из-за стеноза коронарных артерий. Подтвержденный коронарографией диагноз требует использования аортокоронарного шунтирования.

Задать вопрос врачу

Противопоказания к АКШ

Существует ряд противопоказаний, при которых проведение операции невозможно. В числе отмеченных факторов:

Тяжелое состояние больного человека, преклонный возраст, когда прогноз на хирургическое вмешательство неблагоприятен из-за опасности осложнения ситуации и возможности летального исхода.
Неизлечимые заболевания в анамнезе. Критическую оценку получают новообразования онкологического характера, аномальное развитие легких, поражение почек и печени, неконтролируемая артериальная гипертензия.
Недавно перенесенный инсульт, способный вызвать рецидив при проведении операции.
Многоочаговые и протяженные стенозы, поражающие крупные артерии и мелкую сосудистую сетку.
Крайне низкая способность к сокращению миокарда левого желудочка.

В недавнем прошлом острый инфаркт миокарда считался абсолютным противопоказанием к АКШ, сегодня ситуация изменилась. Во внимание берется оценка врача, направляющего на операцию. Кроме перечисленных состояний аортокоронарное шунтирование противопоказания имеет относительного типа. К ним причислены сахарный диабет некомпенсированного вида, ожирение.

Проведение операбельного вмешательства в зарекомендовавшей себя клинике – залог успешного исхода событий. Состояние больных после операции освобождения артерий от застоев и тяжелых бляшек улучшается, в дальнейшем остается стабильным. В случае наличия атеросклероза повторная операция рекомендована при ухудшении ситуации. По данным медицинской статистики межоперационный период в этих случаях составляет от 5 до 12 лет.

В Ассуте обследование и лечение ведут опытные врачи, успехи которых известны всему миру. Современное оборудование, квалифицированный персонал, передовые методики терапии, - эти факторы сводят риск нежелательного прогноза к минимуму. Тщательное обследование перед операцией позволяет сделать заключение о необходимости или запрете хирургического вмешательства. В определенных случаях относительные противопоказания не являются препятствием на пути к здоровью.

Важно понимать, что АКШ облегчает состояние пациента, дает ему длительный период ремиссии, однако не избавляет полностью от ИБС. После операции врач выдает больному детализированный план предписаний, соблюдение которых строго обязательно. Индивидуальная программа реабилитации помогает дольше сохранять эффект от пройденного лечения.

Подать заявку на лечение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой современной медицины, как в России, так и в других странах мира. Основное место среди них занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и является одной из лидирующих причин инвалидности и смерти. Причиной, как известно, является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, вследствие чего снижается приток крови к сердечной мышце. Существуют медикаментозные и хирургические способы лечения данной патологии. В начальной стадии ИБС хорошо поддается медикаментозной коррекции, но на более поздних стадиях приходится прибегать и к хирургическим методам лечения.

На сегодняшний день аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – это одна из наиболее эффективных и в то же время сложных и дорогих операций при ИБС. Она проводится в тех случаях, когда медикаментозное лечение и малоинвазивные хирургические манипуляции, например баллонная ангиопластика со стентированием , не приводят к должному эффекту. С каждым годом растет количество проведенных операций, связанно это с расширением показаний к данному методу лечения.

Аортокоронарное шунтирование – хирургическая операция, в основе которой лежит восстановление нормального притока крови к сердечной мышце с помощью шунтов путем создания обходных путей от аорты к коронарным артериям в обход пораженного (суженного) участка сосудов, питающих сердце.

Существует несколько разновидностей операции аортокоронарного шунтирования:

На неработающем сердце с использование аппарата искусственного кровообращения (ИК). В этом случае сердце останавливают, а его функцию по кровоснабжению всех органов временно берет на себя аппарат.

На работающем сердце. Более сложная операция, но риск возникновения осложнений гораздо ниже и пациент восстанавливается гораздо быстрее.

Эндоскопическая с минимальными хирургическими разрезами с использованием аппарата ИК или без него.

По типу шунтов делится на:

Мамокоронарное шунтирование – используется участок внутренней грудной артерии.
Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование – выделяется участок лучевой артерии.
Аутовенозное шунтирование – используется участок поверхностной вены, взятой из нижней конечности (бедра или голени).

Также в ходе операции может использоваться один шунт или несколько, обычно до пяти.

Показания к проведению операции аортокоронарное шунтирование

Наличие стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более.
Поражение двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви.
Поражение трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 35-50% по данным эхокардиографии).
Поражение одной или двух коронарных артерий при условии, что невозможна ангиопластика, вследствие сложной анатомии сосудов (сильная извилистость)
Осложнение в ходе чрескожной коронарной ангиопластики. Диссекция (рассечение) или острая окклюзия (закупорка) коронарной артерии также является показанием к срочному проведению аортокоронарного шунтирования.
Стенокардия высокого функционального класса.
Инфаркт миокарда, при невозможности выполнения ангиопластики.
Пороки сердца.

У пациентов с сахарным диабетом, протяженными окклюзиями (закупоркой) артерий, выраженным кальцинозом, поражением основного ствола левой коронарной артерии, наличием выраженных сужений во всех трех основных коронарных артериях предпочтение отдается аортокоронарному шунтированию, а не баллонной ангиопластике.

Противопоказания к операции

Непроходимость левой венечной артерии более чем 50%.
Диффузное поражение коронарных сосудов, когда подвести шунт не представляется возможным.
Снижение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 40% по данным эхокардиографии).
Почечная недостаточность.
Печеночная недостаточность.
Сердечная недостаточность.
Хронические неспецефические заболевания легких

Подготовка пациента к операции аортокоронарное шунтирование

Если аортокоронарное шунтирование выполняется в плановом порядке, то на амбулаторном этапе необходимо обследование перед госпитализацией в стационар для выполнения операции. Выполняется клинический анализ крови, анализ мочи общий, биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин, липидный спектр, креатинин, электролиты, глюкоза), коагулограмма, электрокардиграфия, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сосудов шеи и нижних конечностей, фиброгастродуоденскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, необходимы результаты коронароангиографии (диск), исследование на гепатит В, С, ВИЧ, сифилис, осмотр гинеколога для женщин, уролога для мужчин, санация полости рта.

После выполненного обследования осуществляется госпитализация в кардиохирургическое отделение, как правило, за 5-7 дней до операции. В стационаре пациент знакомится со своим лечащим врачом – кардиохирургом, кардиологом, осуществляется осмотр анестезиолога. Еще до операции необходимо обучится методике специального глубокого дыхания, дыхательной гимнастики, что очень пригодится в послеоперационном периоде.

Накануне операции Вас посетит лечащий врач, анестезиолог, которые уточнят детали операции и наркоза. Вечером выполнят очищение кишечника, гигиеническую обработку тела, на ночь дадут седативные (успокаивающие) препараты, чтобы сон был глубокий и спокойный.

Как проводится операция

Утром в день операции Вы отдадите медицинской сестре на хранение свои личные вещи (очки, контактные линзы, съемные зубные протезы, украшения).

После проведения всех подготовительных мероприятий за час до операции пациенту вводятся седативные (успокоительные) препараты и даются транквилизаторы (фенобарбитал, фенозипам) для лучшего перенесения наркоза и доставляют в операционную, где подключается внутривенная система, выполняется несколько уколов в вену, накладываются датчики системы постоянного наблюдения за пульсом, артериальным давлением, электрокардиограммой, и Вы засыпаете. Аортокоронарное шунтирование проводится под общим наркозом, поэтому пациент не чувствует никаких ощущений во время операции и не замечает сколько она длится. Продолжительность в среднем составляем 4-6 часов.

После введения больного в наркоз производят доступ в грудную клетку. Раньше это достигалось путем стернотомии (рассечение грудины, это классический прием), но в последнее время все больше используется эндоскопическая операция с небольшим разрезом в левом межреберье, в проекции сердца. Далее сердце подключают к аппарату ИК, либо выполняют операцию на работающем сердце. Определяется это заранее хирургами при обсуждении хода операции.

Далее производится забор шунтов, одного или нескольких в зависимости от количества пораженных сосудов. В качестве шунтов может выступать внутренняя грудная артерия, лучевая артерия или большая подкожная вена. На руке или ноге (зависит от того, откуда врач решил вырезать сосуд) делается разрез, сосуды отсекаются, края их клипируются. Сосуды могут быть выделены с окружающими тканями и в виде полной скелетизации сосуда, после чего хирурги проверяют проходимость вырезанных сосудов.

Следующим этапом устанавливаются дренажи в область перикарда (наружная оболочка сердца) для исключения осложнения в виде гемоперикарда (скопление крови в полости перикарда). После этого один край шунта подшивают к аорте путем надсечения ее наружной стенки, а другой конец подшивают к пораженной коронарной артерии ниже места сужения.

Таким образом формируется обходной путь вокруг пораженного участка коронарной артерии и восстанавливается нормальный приток крови к сердечной мышце. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех ишемизированных зонах миокарда.

После наложения всех необходимых шунтов, извлекают дренажи из перикарда и на края грудной кости накладываются металлические скобки, если доступ в грудную клетку был произведен путем стернотомии и завершают операцию. Если операция была выполнена путем небольших разрезов в межреберье, то накладывают швы.

Через 7-10 дней швы или скобы могут быть сняты, перевязки выполняются каждый день.

После операции в первый день пациенту разрешено присаживаться, на второй день - аккуратно вставать возле кровати, выполнять несложные упражнения для рук и ног.

Начиная с 3-4 дня, рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику, проводится респираторная терапия (ингаляции), оксигенотерапия. Постепенно расширяется режим активности пациента. При дозированной физической нагрузке необходимо ведение дневника самоконтроля, где фиксируются пульс в покое, после нагрузки и после отдыха через 3–5 минут. Темп ходьбы определяется самочувствием больного и показателями работы сердца. Всем пациентам в послеоперационном периоде положено ношение специального корсета.

Даже несмотря на то, что роль удаленной вены (которую взяли в качестве шунта) на себя берут мелкие вены на ноге или руке, всегда есть некоторый риск отека. Поэтому пациентам рекомендуется носить эластичный чулок в первые четыре - шесть недель после операции. Обычно отек в области голени или лодыжки проходит через шесть - семь недель.

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования занимает в среднем 6-8 недель.

Реабилитация после операции

Важным этапом после аортокоронарного шунтирования являются реабилитационные мероприятия, включающие в себя несколько главных аспектов:

Клинический (медицинский) – послеоперационный прием лекарственных препаратов.

Физический - направлен на борьбу с гиподинамией (малоподвижностью). Установлено, что дозированная физическая нагрузка приводит к положительным результатам восстановления пациентов.

Психофизиологический – восстановление психоэмоционального статуса.

Социально-трудовой – восстановление способности к труду, возврату в социальную среду и семью.

В подавляющем большинстве исследований было доказано, что хирургические способы лечения ИБС во многом превосходят медикаментозные. У пациентов после аортокоронарного шунтирования в течение 5 лет после операции отмечалось более благоприятное течение заболевания и достоверное уменьшение числа инфарктов миокарда, а также повторных госпитализаций. Но, несмотря на успешно выполненную операцию, необходимо уделить особое внимание модификации образа жизни, упорядочить прием лекарственных препаратов, чтобы продлить как можно дольше хорошее качество жизни.

Прогноз.

Прогноз после успешно проведенной операции аортокоронарного шунтирования достаточно благоприятный. Количество летальных случаев минимально, а процент отсутствия инфаркта миокарда и признаков ИБС очень велик, после операции исчезают ангинозные приступы, уменьшается одышка, нарушения ритма.

Очень важный момент после оперативного лечения – это модификация образа жизни, устранения факторов риска развития ИБС (курение, избыточный вес и ожирение, высокий уровень артериального давления и холестерина в крови, гиподинамия). Меры, которые необходимо предпринять после оперативного лечения: отказ от курения, строгое соблюдение гипохолестериновой диеты, обязательная ежедневная физическая активность, уменьшение стрессовых ситуаций, регулярный прием лекарственных препаратов.

Очень важно понять, что успешно выполненная операция и отсутствие симптомов ИБС не отменяют регулярный прием препаратов, а именно: гиполипидемические препараты (статины) принимаются с целью стабилизации уже имеющихся атеросклеротических бляшек, препятствуют их росту, снижают уровень «плохого» холестерина, антитромбоцитарные препараты - снижают свертываемость крови, препятствуют формированию тромбов в шунтах и артериях, бета-адренблокаторы – помогают сердцу работать в более «экономном» режиме, ингибиторы АПФ стабилизируют артериальное давление, стабилизируют внутренней слой артерий, осуществляют профилактику ремоделирования сердца.

Перечень необходимых препаратов может быть дополнен исходя из клинической ситуации: может потребоваться прием диуретиков, при протезировании клапанов-антикоагулянтов.

Однако, не смотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать и отрицательные последствия стандартной операции аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, такие как негативное влияние ИК на функцию почек, печени, центральной нервной системы. При экстренном аортокоронарном шунтировании, а также при сопутствующих состояниях в виде эмфиземы легких, патологии почек, сахарного диабета или заболеваний периферических артерий ног, риск осложнений выше, чем при плановой операции. Примерно у четверти пациентов возникает нарушение ритма сердца в первые часы после шунтирования. Это обычно временная фибрилляция предсердий, и связана она с травматизацией сердца во время операции, поддается медикаментозному лечению.

На более позднем этапе реабилитации может появляться анемия, нарушение функции внешнего дыхания, гиперкоагуляция (повышение риска тромбообразования).

В отдаленном послеоперационном периоде не исключается стенозирование шунтов. Средняя продолжительность аутоартериальных шунтов в среднем составляет более 15 лет, а аутовенозных 5-6 лет.

Рецидив стенокардии возникает у 3-7% больных в первый год после операции, а через пять лет достигает 40%. После 5 лет процент приступов стенокардий возрастает.

Врач Чугунцева М.А.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Коронарные артерии – это сосуды, отходящие от аорты к сердцу и питающие сердечную мышцу. В случае отложения на их внутренней стенке бляшек и клинически значимого перекрытия их просвета восстановить кровоток в миокарде можно с помощью операций стентирования или аортокоронарного шунтирования (АКШ). В последнем случае к коронарным артериям во время операции подводится шунт (обходной путь), минуя зону закупорки артерии, благодаря чему нарушенный кровоток восстанавливается, и сердечная мышца получает достаточный объем крови. В качестве шунта между коронарной артерией и аортой, как правило, используется внутренняя грудная или лучевая артерии, а также подкожная вена нижней конечности. Внутренняя грудная артерия считается наиболее физиологичным аутошунтом, причем изнашиваемость ее крайне низка, а функционирование в качестве шунта исчисляется десятилетиями.

Проведение подобной операции имеет следующие положительные моменты – увеличение продолжительности жизни у пациентов с ишемией миокарда, снижение риска развития инфаркта миокарда, улучшение качества жизни, повышение переносимости физических нагрузок, снижение необходимости использования нитроглицерина, который нередко очень плохо переносится пациентами. Про коронарное шунтирование львиная доля пациентов отзывается более, чем хорошо, так как их практически не беспокоят боли в груди, даже при значимой нагрузке; отпадает необходимость постоянного присутствия нитроглицерина в кармане; исчезают страхи возникновения инфаркта и смерти, а также другие психологические нюансы, характерные для лиц со стенокардией.

Показания для проведения операции

Показания для проведения АКШ выявляются не только по клиническим признакам (частота, продолжительность и интенсивность загрудинных болей, наличие перенесенных инфарктов миокарда или риск развития острого инфаркта, снижение сократительной функции левого желудочка по данным эхокардиоскопии), но и согласно результатам, полученным при проведении коронароангиографии (КАГ) – инвазивного метода диагностики с введением рентгеноконтрастного вещества в просвет коронарных артерий, наиболее точно показывающего место окклюзии артерии.

Основными показаниями, выявленными при коронарографии, являются следующие:

Левая венечная артерия непроходима более, чем на 50% от ее просвета,
Все коронарные артерии непроходимы более, чем на 70%,
Стеноз (сужение) трех коронарных артерий, клинически проявляющиеся приступами стенокардии.

Клинические показания для проведения АКШ:

Стабильная стенокардия 3-4 функциональных классов, плохо поддающаяся медикаментозной терапии (многократные в течение суток приступы загрудинных болей, не купирующиеся приемом нитратов короткого и/или продолжительного действия),
Острый коронарный синдром, который может остановиться на этапе нестабильной стенокардии или развиться в острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST по ЭКГ (крупноочаговый или мелкоочаговый соответственно),
Острый инфаркт миокарда не позднее 4-6-ти часов от начала некупирующегося болевого приступа,
Сниженная переносимость физических нагрузок, выявленная при проведении проб с нагрузкой – тредмил-тест, велоэргометрия,
Выраженная безболевая ишемия, выявленная при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ по Холтеру,
Необходимость оперативного вмешательства у пациентов с пороками сердца и сопутствующей ишемией миокарда.

Противопоказания

К противопоказаниям для операции шунтирования относятся:

Подготовка к операции

Операция шунтирования может быть выполнена в плановом или в экстренном порядке. Если пациент поступает в сосудистое или кардиохирургическое отделение с острым инфарктом миокарда, ему сразу же после короткой предоперационной подготовки выполняется коронарография, которая может быть расширена до операции стентирования или шунтирования. В этом случае выполняются только самые необходимые анализы – определение группы крови и свертывающей системы крови, а также ЭКГ в динамике.

В случае планового поступления пациента с ишемией миокарда в стационар проводится полноценное обследование:

Эхокардиоскопия (УЗИ сердца),
Рентгенография органов грудной клетки,
Общеклинические анализы крови и мочи,
Биохимическое исследование крови с определением свертывающей способности крови,
Анализы на сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию,
Коронароангиография.

Как проводится операция?

После проведения предоперационной подготовки, включающей в себя внутривенное введение седативных препаратов и транквилизаторов (фенобарбитал, феназепам и др) для достижения лучшего эффекта от наркоза, пациента доставляют в операционную, где и будет проводиться операция в течение ближайших 4-6-ти часов.

Шунтирование всегда проводится под общим наркозом. Ранее оперативный доступ проводился с помощью стернотомии – рассечения грудины, в последнее время все чаще проводятся операции из мини-доступа в межреберном промежутке слева в проекции сердца.

результат шунтирования

В большинстве случаев во время операции сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который в этот период времени осуществляет кровоток по организму вместо сердца. Также возможно проведение шунтирования на работающем сердце, без подключения АИК.

После пережатия аорты (как правило, на 60 минут) и подключения сердца к аппарату (в большинстве случаев на полтора часа) хирург выделяет сосуд, который будет являться шунтом и подводит его к пораженной коронарной артерии, подшивая другой конец к аорте. Таким образом, ток крови к коронарным артериям будет осуществляться из аорты, минуя участок, в котором располагается бляшка. Шунтов может быть несколько – от двух до пяти, в зависимости от количества пораженных артерий.

После того, как все шунты были подшиты в нужные места, на края грудинной кости накладываются скобы из металлической проволоки, ушиваются мягкие ткани и накладывается асептическая повязка. Также выводятся дренажи, по которым вытекает геморрагическая (кровянистая) жидкость из полости перикарда. Через 7-10 дней, в зависимости от темпов заживания постоперационной раны, швы и повязка могут быть сняты. В этот период выполняются ежедневные перевязки.

Сколько стоит операция шунтирования?

Операция АКШ относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи, поэтому стоимость ее довольно высока.

В настоящее время такие операции проводятся по квотам, выделенным из средств регионального и федерального бюджета, если операция будет проведена в плановом порядке лицам с ИБС и стенокардией, а также бесплатно по полисам ОМС в случае, если операция проводится экстренно пациентам с острым инфарктом миокарда.

Для получения квоты пациенту должны быть выполнены методы обследования, подтверждающие необходимость оперативного вмешательства (ЭКГ, коронарография, УЗИ сердца и др), подкрепленные направлением лечащего врача кардиолога и кардиохирурга. Ожидание квоты может занять от нескольких недель до пары месяцев.

Если же пациент не намерен ожидать квоты и может себе позволить проведение операции по платным услугам, то он может обратиться в любую государственную (в России) или в частную (за границей) клинику, практикующие проведение таких операций. Примерная стоимость шунтирования составляет от 45 тыс. руб. за само оперативное вмешательство без стоимости расходных материалов до 200 тыс. руб. со стоимостью материалов. При совместном протезировании клапанов сердца с шунтированием цена составляет соответственно от 120 до 500 тыс. руб. в зависимости от количества клапанов и шунтов.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут развиться как со стороны сердца, так и других органов. В раннем послеоперационном периоде сердечные осложнения представлены острым периоперационным некрозом миокарда, который может развиться в острый инфаркт миокарда. Факторы риска развития инфаркта заключаются в основном во времени функционирования аппарата искусственного кровообращения – чем дольше сердце не выполняет свою сократительную функцию во время операции, тем больше риск повреждения миокарда. Постоперационный инфаркт развивается в 2-5% случаев.

Осложнения со стороны других органов и систем развиваются редко и определяются возрастом пациента, а также наличием хронических заболеваний. К осложнениям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы, декомпенсация сахарного диабета и др. Профилактикой возникновения таких состояний является полноценное обследование перед шунтированием и комплексная подготовка пациента к операции с коррекцией функции внутренних органов.

Образ жизни после операции

Послеоперационная рана начинает заживать уже через 7-10 дней суток после шунтирования. Грудина же, являясь костью, заживает гораздо позднее – через 5-6 месяцев после операции.

В раннем послеоперационном периоде с пациентом проводятся реабилитационные мероприятия. К ним относятся:

Диетическое питание,
Дыхательная гимнастика – пациенту предлагается подобие воздушного шарика, надувая который, пациент расправляет легкие, что препятствует развитию венозного застоя в них,
Физическая гимнастика, сначала лежа в постели, затем ходьба по коридору – в настоящее время пациентов стремятся как можно раньше активизировать, если это не противопоказано в силу общей тяжести состояния, для профилактики застоя крови в венах и тромбоэмболических осложнений.

В позднем постоперационном периоде (после выписки и в последующем) продолжается выполнение упражнений, рекомендованных врачом лечебной физкультуры (врач ЛФК), которые укрепляют и тренируют сердечную мышцу и сосуды. Также пациенту для реабилитации необходимо следовать принципам здорового образа жизни, к которым относятся:

Полный отказ от курения и употребления алкоголя,
Соблюдение основ здорового питания – исключение жирной, жареной, острой, соленой пищи, большее употребление в пищу свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы,
Адекватная физическая нагрузка – ходьба, легкая утренняя гимнастика,
Достижение целевого уровня артериального давления, осуществляемое с помощью гипотензивных препаратов.

Оформление инвалидности

После операции шунтирования сосудов сердца временная нетрудоспособность (по больничному листу) оформляется сроком до четырех месяцев. После этого пациенты направляются на МСЭ (медико-социальная экспертиза), в ходе которой решается о присвоении пациенту той или иной группы инвалидности.

III группа присваивается пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода и с 1-2 классами (ФК) стенокардии, а также без сердечной недостаточности или с ней. Допускается работа в сфере профессий, не несущих угрозы сердечной деятельности пациенту. К запрещенным профессиям относятся – работа на высоте, с токсичными веществами, в полевых условиях, профессия водителя.

II группа присваивается пациентам с осложненным течением послеоперационного периода.

I группа присваивается лицам с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, требующим ухода посторонних лиц.

Прогноз

Прогноз после операции шунтирования определяется рядом таких показателей, как:

Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что операция АКШ – отличная альтернатива длительному медикаментозному лечению ИБС и стенокардии, так как достоверно позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда и риск возникновения внезапной сердечной смерти, а также значительно улучшить качество жизни пациента. Таким образом, в большинстве случаев операции шунтирования прогноз благоприятный, а живут пациенты после шунтирования сосудов сердца более 10-ти лет.